一、服務對象

轄區內確診的常住肺結核患者。

二、服務內容

（一）篩查及推介轉診

對轄區內前來就診的居民或患者，如發現有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎上，填寫“雙向轉診單”。推薦其到結核病定點醫療機構進行結核病檢查。1周內進行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時就醫。

（二）第一次入戶隨訪

鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接到上級專業機構管理肺結核患者的通知單后，要在72小時內訪視患者，具體內容如下：

（1）確定督導人員，督導人員優先為醫務人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導人員患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復診。

（2）對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。

（3）對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育。

（4）告訴患者出現病情加重、嚴重不良反應、并發癥等異常情況時，要及時就診。

若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業機構報告。

（三）督導服藥和隨訪管理

1. 督導服藥

（1）醫務人員督導：患者服藥日，醫務人員對患者進行直接面視下督導服藥。

（2）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。

2. 隨訪評估

對于由醫務人員督導的患者，醫務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫療衛生機構要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續期或非注射期內每1個月隨訪1次。

（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況。

（2）對無需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規律，是否有不良反應），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。

3.分類干預

（1）對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續督導服藥，并預約下一次隨訪時間。

（2）患者未按定點醫療機構的醫囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數超過1周及以上，要及時向上級專業機構進行報告。

（3）對出現藥物不良反應、并發癥或合并癥的患者，要立即轉診，2周內隨訪。

（4）提醒并督促患者按時到定點醫療機構進行復診。

（四）結案評估

當患者停止抗結核治療后，要對其進行結案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”。同時將患者轉診至結核病定點醫療機構進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結果。

三、服務流程